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［介護保険］ダウンロード

2009年07月27日更新 | 事務局WEB管理者

　本組合介護保険課に提出する申請書等の様式を、インターネットでパソコンからダウンロードできます。
　　ダウンロードした様式は、手続等にご利用いただけますが、ご利用にあたっては"注意事項"をお読みいただき、内容をご理解の上、ご利用いただきますようお願いいたします。

｜給　付｜認　定｜保険料｜資　格｜その他｜

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給付関係


区分住宅改修
事前申請受領委任払承認申請
状
況
別
様
式
一
覧
 改修前の
提出書類

1-1介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費事前申請書(47.5KB)[187clicks]

1-2住宅改修が必要な理由書(78.5KB)[146clicks]

1-3住宅改修工事費内訳書(70.5KB)[151clicks]

1-4写真貼付用紙(29KB)[166clicks]

1-5住宅改修承諾書(32KB)[137clicks]

2-1介護保険住宅改修費受領委任払承認申請書(48KB)[128clicks]

1-2住宅改修が必要な理由書(78.5KB)[146clicks]

1-3住宅改修工事費内訳書(70.5KB)[151clicks]

1-4写真貼付用紙(29KB)[166clicks]

1-5住宅改修承諾書(32KB)[137clicks]

改修後の
提出書類

1-6介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(72KB)[131clicks]

1-4写真貼付用紙(29KB)[166clicks]

2-2介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(65.5KB)[115clicks]

2-3委任状（住宅改修）(23KB)[91clicks]

1-4写真貼付用紙(29KB)[166clicks]

申請中に
何か状況
が変わっ
たときの
提出書類

1-7介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費工事許可変更申請書(37.5KB)[56clicks]

1-8介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給費申請取下書(20KB)[80clicks]

2-4介護保険住宅改修費受領委任払承認変更申請書(39KB)[66clicks]

1-8介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給費申請取下書(20KB)[80clicks]

2-5口座振替の委任状(35KB)[72clicks]

2-6申立書(40.5KB)[75clicks]

書類の再
交付関係

1-9介護保険 被保険者証等再交付申請書(34.5KB)[103clicks]

1-9介護保険 被保険者証等再交付申請書(34.5KB)[103clicks]

事業所の
登録関係

2-7介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者登録申請書(39.5KB)[77clicks]

2-8介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者変更届出書(37.5KB)[57clicks]

2-9介護保険住宅改修費受領委任払取扱事業者廃止・休止再開届出書(31.5KB)[50clicks]

理由書の
補助金関係

1-10介護保険住宅改修支援事業費補助金交付申請書(46KB)[67clicks]

1-10介護保険住宅改修支援事業費補助金交付申請書(46KB)[67clicks]


区分福祉用具
償還払受領委任払承認申請
状
況
別
申
請
書
一
覧
 購入前の
提出書類

4-1介護保険特定福祉用具購入費受領委任払承認申請書(45KB)[110clicks]

3-2特定福祉用具（購入・貸与）理由書(43KB)[170clicks]

購入後の
提出書類

3-1介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書(71KB)[97clicks]

3-2特定福祉用具（購入・貸与）理由書(43KB)[170clicks]

4-2介護保険居宅介護（介護予防）特定福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(69.5KB)[78clicks]

4-3委任状（福祉用具）(24KB)[68clicks]

申請中に
何か状況
が変わっ
たときの
提出書類

4-4介護保険特定福祉用具購入費受領委任払承認変更申請書(40KB)[50clicks]

4-5介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給費申請取下書(20KB)[63clicks]

2-5口座振替の委任状(35KB)[72clicks]

2-6申立書(40.5KB)[75clicks]

書類の再
交付関係

1-9介護保険 被保険者証等再交付申請書(34.5KB)[103clicks]

1-9介護保険 被保険者証等再交付申請書(34.5KB)[103clicks]

事業所の
登録関係

4-6介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者登録申請書(38.5KB)[67clicks]

4-7介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者変更届出書(37.5KB)[54clicks]

4-8介護保険特定福祉用具購入費受領委任払取扱事業者廃止・休止・再開届出書(32KB)[48clicks]


  1. 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書(67KB)[120clicks]
  2. 介護保険負担限度額認定申請書(41KB)[164clicks]
  3. 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(37KB)[117clicks]
  4. 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書(41.5KB)[60clicks]
  5. 介護給付費明細書過誤調整依頼書(39.5KB)[112clicks]
  6. 償還払申請書(62KB)[59clicks]
  7. 負担限度額差額申請(51KB)[87clicks]
  8. 委任状（本人以外の支給）(39KB)[78clicks]
  9. 申立書：権利の相続(38.5KB)[58clicks]

認定関係

  1. 介護認定申請書に記載するときの注意(35.8KB)[117clicks]
  2. 介護保険 要介護・要支援認定申請書 ［ 新規（転入）・更新・区分変更 ］(22.4KB)[281clicks]
  3. 介護保険認定申請取下書(7.2KB)[84clicks]
  4. 介護保険 ［ 要介護 ・ 要支援 ］ 認定取消届(15.3KB)[52clicks]
  5. 介護保険 サービスの種類指定変更申請書(12.5KB)[75clicks]

保険料関係

  1. 減免申請様式集（申請書・事由消滅届・収入申告書・資産申告書・同意書・生計同一申立書・扶養申立書）(37.6KB)[49clicks]
  2. 納付誓約書(34.5KB)[61clicks]
  3. 還付連絡票(26KB)[49clicks]

資格関係

  1. 介護保険資格喪失届(41.5KB)[48clicks]
  2. 介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届(45.5KB)[61clicks]

その他

  1. 認知症対応型共同生活介護事業所　異動報告書（一式）(16.9KB)[51clicks]
  2. 地域密着型サービス事業所　指定申請書（一式）(288.9KB)[70clicks]
  3. 地域密着型サービス事業所　更新申請書（一式）(129.3KB)[67clicks]
  4. 介護サービス等の提供に係る事故報告書(79KB)[199clicks]
  5. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　利用者基本情報(25.5KB)[59clicks]
  6. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　基本チェックリスト(19KB)[83clicks]
  7. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　介護予防サービス・支援計画表（A3）(30KB)[41clicks]
  8. 居宅介護支援事業者の皆様へ！　介護予防支援経過記録(17.5KB)[39clicks]
  9. 介護保険　送付先管理依頼（新規・変更・取消）届出書(30.5KB)[93clicks]
  10. 介護保険　被保険者証交付申請書(30.5KB)[67clicks]
  11. 介護保険　被保険者証等再交付申請書(33.5KB)[108clicks]
  12. 食の自立支援事業(利用申請書 新規・変更)(39KB)[83clicks]
  13. 食の自立支援事業（理由書）(36KB)[52clicks]
  14. 食の自立支援事業(基本チェックリスト)(60.5KB)[72clicks]
  15. 食の自立支援事業(異動届)(39.5KB)[48clicks]
  16. 食の自立支援事業(異動届の書き方)(49.5KB)[58clicks]
  17. 勤務表・常勤換算の作成手順(262.5KB)[167clicks]
  18. 委任状（高額介護（居宅支援）サービス費・居宅介護（支援）住宅改修費・居宅介護（支援）特定福祉用具購入費・還付金）(31.5KB)[69clicks]
  19. 変更届出書(47KB)[101clicks]
  20. 廃止・休止・再開届出書(34.5KB)[70clicks]
  21. 登録事項変更届（基準該当事業者）(44.5KB)[78clicks]
  22. 認知症高齢者グループホームに関する情報提供表(111.5KB)[62clicks]

注意事項
  • すべての申請書等を提供するものではありません。（インターネットによる提供が可能な書式だけを提供しています。）
  • 電子メール等を経由して申請・届出はできません。
  • 印刷には普通紙でＡ４サイズのものをご使用ください。また、両面と表示されているものは、両面印刷してください。

    ※サイズや印字面が異なる場合は、受け付けられないときがあります。

  • 印刷するときは、Ａｃｒｏｂａｔ Ｒｅａｄｅｒの印刷ボタンを押してください。ブラウザの印刷ボタンでは印刷できません。
  • 申請書データは、変更されている場合があるので、最新のものをダウンロードしてご利用ください。




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